Как работает медицинская страховка в России?

В России действует обязательное медицинское страхование (ОМС). Владелец полиса может рассчитывать на получение бесплатной помощи в любом регионе РФ. Все эти услуги оплачиваются из счета Фонда ОМС. Регулярно туда поступают отчисления от работодателей, которые платят за страховки своих сотрудников, и сами субъекты. Из местных бюджетов средства в Фонд ОМС направляются за детей и лиц пенсионного возраста.  

Структура системы ОМС

В России существует четыре типа организационных схем. Они могут отличаться в некоторых субъектах государства, что обусловлено рядом факторов, среди которых демографический и экономический. Структура системы ОМС:

• Федеральный фонд;
• территориальный фонд и его филиалы;
• страховые медицинские организации;
• медицинские учреждения.

Федеральный фонд обеспечивает корректную работу всей системы страхования в стране. Он также отвечает за финансирование деятельности организаций-участниц ОМС. Бюджет формируется за счет вливаний от компаний, платящих за своих сотрудников, взносов от индивидуальных предпринимателей и самозанятых граждан. В Фонд также поступают определенные суммы из регионов. Эти суммы покрывают предоставление медпомощи детям, пенсионерам и другим категориям нетрудоспособного населения. Этот некоммерческий государственный орган отчитывается о результатах перед правительством и Законодательным собранием.
Если Федеральный фонд может пользоваться вливаниями со всех субъектов РФ, то территориальный может рассчитывать лишь на поступления за счет местных программ ОМС согласно установленным тарифам. Имеет полномочия создавать филиалы в городах региона. Территориальный фонд подотчетный исполнительной и представительной власти субъекта.

Страховая медицинская организация является посредником между пациентом, больницей и государством. Их деятельность лицензируется. Поэтому выбирая страховщика, убедитесь, что у него есть соответствующие документы. Эта компания зарабатывает на полисах ОМС, так как это их основная услуга. В случае, если у вас возникли проблемы в больнице, вы должны обращаться именно к страховой компании, у которой купили пакет.

Медицинские учреждения предоставляют помощь пациентам исходя из базовой или расширенной программы ОМС. Обратите внимание, что не все сотрудничают со страховыми компаниями. Получить бесплатные услуги можно в тех поликлиниках, которые входят в систему ОМС.

Какие услуги можно получить по полису

Россияне с полисом могут обратиться в муниципальное медицинское учреждение, которое внесено в реестр Территориального фонда ОМС, и получить необходимую помощь. Отметим, что если этого документа нет, то во многом могут отказать. Без полиса предоставляют исключительно экстренную помощь.

Застрахованное лицо имеет право получить без дополнительной оплаты консультирование и лечение при наличии подобных состояний или патологий:

• интоксикация организма;
• разнообразные травмы;
• нарушение обменных процессов;
• пороки развития;
• новообразования;
• инфекционные заболевания (однако полис не покрывает расходы на лечение туберкулеза, ИППП и терапию ВИЧ);
• недуги ЖКТ, эндокринной, дыхательной, нервной и сенсорной систем;
• беременность и роды.

В список медицинской помощи, на которую можно бесплатно рассчитывать при наличии полиса, входят массаж и операция по показаниям, плановая вакцинация, физиотерапия, некоторые инструментальные методы диагностики. Пациенты могут рассчитывать на УЗИ, МРТ и КТ. Если в больнице, к которой прикреплен человек, нет специального оборудования, его должны направить в учреждение, где есть все необходимое.

Программа также включает выдачу жизненно необходимых препаратов. Например, инсулин, лактулоза, дротаверин и другие медикаменты.

За все эти услуги врачи не имеют права просить деньги. Если такая ситуация произошла, обязательно позвоните в свою страховую компанию и расскажите об инциденте. Вас проконсультируют по этому вопросу.

Какие услуги не входят в программу ОМС

Государство не будет платить за диагностику и препараты, которые не были назначены врачом. Точно также не стоит рассчитывать на бесплатное лечение дома. Исключение ― особые показания, при которых терапия в условиях стационара невозможна.

В список услуг по полису ОМС не входят:

• проведение экспертиз;
• зубные протезы;
• прививки, которые не прописаны в национальном календаре;
• гомеопатические препараты;
• медицинские устройства и лекарства для пациентов, не лежащих в стационаре.

Полис ОМС не распространяется на косметологические услуги, в том числе и эстетическую стоматологию. Государство не оплачивает проживание в палатах повышенной комфортности. За особые удобства при желании платит сам пациент. Чуть сложнее с санаторным отдыхом. Бесплатно оздоровиться могут только дети и пенсионеры. 

Входит ли диспансеризация в ОМС

По закону, каждый владелец полиса имеет право периодически бесплатно проходить комплексное обследование, в результате которого человек узнает о состоянии своего здоровья. Это называется диспансеризация. Она позволяет определить заболевания на ранней стадии, благодаря чему его будет легче вылечить. 

Периодичность диспансеризации зависит от возраста пациента. Если ему от 18 до 39 лет, то обследования стоит проходить раз в три года. Гораздо чаще понадобится эта услуга после 40. В этом возрасте и старше показана ежегодная диспансеризация.   

Зачем прикрепляться к поликлинике

Пренебрегать этим не стоит. Лечебные учреждения получают деньги за каждого закрепленного пациента. Именно поэтому вы можете заполнить заявление лишь на одну поликлинику. Кстати, при желании ее можно сменить, но не чаще одного раза в год.

Отметим особенности получения услуг по полису ОМС. Вы можете прикрепиться только к районной поликлинике. У вас будет свой терапевт. В случае возникновения жалоб на недомогание следует обращаться к нему. Он уже выпишет направление к узкоспециализированному специалисту. Если же этой бумажки не будет, то вы сможете рассчитывать только на платную консультацию.

 Что такое ДМС

Если полис ОМС является обязательным документом, то с добровольным медицинским страхованием (ДМС) дела обстоят иначе. Это достаточно дорогостоящая программа. Но в то же время если страховой случай наступит, человек имеет право на получение помощи в частных клиниках. Владельцы полиса ОМС могут обращаться только в государственные лечебницы.

ДМС оформляется зачастую в крупных страховых компаниях. Перед подписанием договора клиенту рассказывают, с какими клиниками сотрудничают, все условия и тарифы. 

Особенностью предоставления услуг по ДМС является звонок на «медицинский пульт». Клиент обращается к оператору и рассказывает о своих жалобах. Тот в свою очередь подсказывает, куда обратиться и где лучше получить данную услугу. Оператор также отправляет клиникам гарантийное письмо, в котором говорится, что страховая компания оплатит лечение конкретного пациента.

Отметим, что полис ДМС выдают не всем. Клиентам с хроническими недугами могут отказать в предоставлении услуги, ведь их регулярное лечение невыгодно страховой компании.